A Juíza de Direito do Segundo Juizado Especial
Cível de Brasília condenou o plano de saúde Sul América a pagar a
segurado danos materiais e morais por negar autorização para cirurgia de
catarata.
De acordo com o segurado, ele recebeu o diagnóstico
médico de catarata no olho direito, necessitando de emergência para fazer
vitrectomia e aplicação de triocinolona. No entanto, o plano Sul
América negou autorização para realizar o procedimento cirúrgico emergencial,
argumentando carência do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes,
tendo o autor que suportar o pagamento sob pena de agravamento de seu estado de
saúde, com a possível perda da visão.
O plano de saúde Sul América, por outro lado,
argumentou que no caso em comento o autor deveria ter cumprido o prazo de
carência contratual até o dia 30/6/2013, cláusula que é legítima e deve ser
obedecida, impugnando os danos reclamados.
“A cobertura do atendimento de emergência negado
implicou risco imediato à vida ou à higidez física do autor, configurando falha
na prestação do serviço securitário contratado, razão pela qual a operadora do
plano de saúde responde pelos danos causados ao autor. É abusiva a cláusula
contratual que prevê a carência contratual, impedindo a realização de cirurgia
médica de emergência antes do dia 30/6/2013. E diferente do alegado pela ré, a
cobertura reclamada não deveria ser submetida ao período de carência
contratual, em face da natureza do serviço contratado e da urgência/emergência
do procedimento prescrito”, decidiu a Juíza.
Fonte: Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
Íntegra
da sentença:
Circunscrição :1 – BRASILIA
Processo :2013.01.1.137941-7
Vara : 1402 - SEGUNDO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE BRASÍLIA
SENTENÇA
A pretensão inicial
é a reparação dos danos materiais e morais, fundamentada no fato de que a ré
negou autorização para o autor realizar procedimento cirúrgico emergencial,
argumentando carência do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes,
tendo o autor que suportar o pagamento de R$8.000,00, em 13/03/2013, sob pena
de agravamento de seu estado de saúde, com a possível perda da visão.
A ré, por outro
lado, argumentou que no caso em comento o autor deveria ter cumprido o prazo de
carência contratual até o dia 30/06/2013, cláusula que é legítima e deve ser
obedecida, impugnando os danos reclamados.
É o breve relato
(art. 38, da Lei n.º 9.099/95). Decido.
Presentes as
condições da ação e os pressupostos processuais, cabível o julgamento do
processo, independentemente da produção de outras provas.
Insurgiu-se o autor
com o fato de que a ré não prestou a assistência securitária contratada,
deixando de promover a cobertura da intervenção cirúrgica prescrita ao
segurado, em caráter emergencial, fato que gerou prejuízos indenizáveis.
Trata-se de
contrato de adesão e é inquestionável a aplicação do Código de Defesa do
Consumidor à espécie, o qual assegura a boa-fé e o equilíbrio nas relações
entre consumidores e fornecedores (art. 4.º, III, do CDC).
Nesse viés, a
cobertura do atendimento de emergência negado implicou risco imediato à vida ou
à higidez física do autor, configurando falha na prestação do serviço
securitário contratado, razão pela qual a operadora do plano de saúde responde
pelos danos causados ao autor.
De acordo com a
legislação aplicável, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais
relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações
consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, presumindo-se
exagerada a restrição de direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, enquadrando-se nessa previsão o prazo de carência
contratual imposto ao usuário, notadamente tratando-se de procedimento de
urgência ou emergência (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC).
Portanto, é abusiva
a cláusula contratual que prevê a carência contratual, impedindo a realização
de cirurgia médica de emergência antes do dia 30/06/2013.
O contexto
probatório atestou que o autor recebeu o diagnóstico médico de catarata no olho
direito, necessitando "de emergência para fazer vitrectomia anterior e
aplicação de triocinolona" (fl. 51). E diferente do alegado pela ré, a
cobertura reclamada não deveria ser submetida ao período de carência
contratual, em face da natureza do serviço contratado e da urgência/emergência
do procedimento prescrito. Assim, é legítimo o pedido de ressarcimento do valor
pago pelo segurado em 13/03/2013, equivalente a R$8.000,00, mais os acréscimos
legais (fl. 52).
Por outro lado, a
incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário ao
segurado e à sua família, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré
atingiu direito de personalidade, lesionando a integridade moral do autor, já
abalado e emocionalmente fragilizado pela doença. É que a saúde, como bem
extraordinariamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela
Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem.
Assim, a
assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e,
caso não promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito
fundamental à vida e à dignidade humana. A cobertura securitária negada e o
condicionamento da prestação do serviço à exigência ilegal, motiva e legitima o
pleito indenizatório moral reclamado pelo segurado.
Demais, não é
crível sustentar que o autor sofreu mero aborrecimento, fato do cotidiano e não
indenizável. Ao invés disso, a conduta da ré causou iminente perigo de dano ao
segurado, com risco à sua integridade física.
Assim,
considerando-se que a valoração da compensação moral deve atender ao princípio
da razoabilidade, segundo a intensidade e os efeitos da lesão, bem como deve
objetivar o desestímulo à conduta lesiva, arbitro o prejuízo moral suportado
pelo autor no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
Em face do exposto,
julgo parcialmente procedente o pedido inicial para, reconhecendo que a
cláusula contratual que estabelece o prazo de carência é nula de pleno direito,
condenar a ré a pagar ao autor os seguintes valores: a) R$8.000,00 (oito mil
reais), em decorrência do dano material suportado, mais correção monetária
desde o desembolso (fl. 52) e juros legais a partir da citação; e b) R$5.000,00
(cinco mil reais), pelos danos morais experimentados, valor a ser corrigido em
consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a
partir desta data, extinguindo o processo, com resolução de mérito, com
fundamento no art. 269, I, do CPC. Deixo de condenar a vencida ao pagamento das
custas processuais e dos honorários advocatícios, por força legal (art. 55, da
Lei n.º 9.099/95).
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se.
Após o trânsito em julgado, formulado o pedido,
providencie-se a atualização da dívida e intime-se a devedora para o pagamento
da obrigação constituída, no prazo legal, sob pena da multa prevista no art.
475-J, do CPC. Decorrido o prazo, adotar-se-ão as medidas constritivas
cabíveis, ficando o credor ciente de que, frustradas as medidas empreendidas, o
processo será arquivado (art. 51, da Lei n.º 9.099/95), sem prejuízo do
desarquivamento, caso comprovada a existência e a localização de bens
penhoráveis, de titularidade da devedora.