PLANO DE SAÚDE É CONDENADO POR NEGAR AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA

A Juíza de Direito do Segundo Juizado Especial Cível de Brasília condenou o plano de saúde Sul América a pagar a segurado danos materiais e morais por negar autorização para cirurgia de catarata.

De acordo com o segurado, ele recebeu o diagnóstico médico de catarata no olho direito, necessitando de emergência para fazer vitrectomia e aplicação de triocinolona. No entanto, o plano Sul América negou autorização para realizar o procedimento cirúrgico emergencial, argumentando carência do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes, tendo o autor que suportar o pagamento sob pena de agravamento de seu estado de saúde, com a possível perda da visão.

O plano de saúde Sul América, por outro lado, argumentou que no caso em comento o autor deveria ter cumprido o prazo de carência contratual até o dia 30/6/2013, cláusula que é legítima e deve ser obedecida, impugnando os danos reclamados.

“A cobertura do atendimento de emergência negado implicou risco imediato à vida ou à higidez física do autor, configurando falha na prestação do serviço securitário contratado, razão pela qual a operadora do plano de saúde responde pelos danos causados ao autor. É abusiva a cláusula contratual que prevê a carência contratual, impedindo a realização de cirurgia médica de emergência antes do dia 30/6/2013. E diferente do alegado pela ré, a cobertura reclamada não deveria ser submetida ao período de carência contratual, em face da natureza do serviço contratado e da urgência/emergência do procedimento prescrito”, decidiu a Juíza.

Processo nº: 2013.01.1.137941-7.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

Íntegra da sentença:

Circunscrição :1 – BRASILIA

Processo :2013.01.1.137941-7

Vara : 1402 - SEGUNDO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE BRASÍLIA

SENTENÇA

A pretensão inicial é a reparação dos danos materiais e morais, fundamentada no fato de que a ré negou autorização para o autor realizar procedimento cirúrgico emergencial, argumentando carência do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes, tendo o autor que suportar o pagamento de R$8.000,00, em 13/03/2013, sob pena de agravamento de seu estado de saúde, com a possível perda da visão. 

A ré, por outro lado, argumentou que no caso em comento o autor deveria ter cumprido o prazo de carência contratual até o dia 30/06/2013, cláusula que é legítima e deve ser obedecida, impugnando os danos reclamados.

É o breve relato (art. 38, da Lei n.º 9.099/95). Decido.
Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, cabível o julgamento do processo, independentemente da produção de outras provas.

Insurgiu-se o autor com o fato de que a ré não prestou a assistência securitária contratada, deixando de promover a cobertura da intervenção cirúrgica prescrita ao segurado, em caráter emergencial, fato que gerou prejuízos indenizáveis.

Trata-se de contrato de adesão e é inquestionável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à espécie, o qual assegura a boa-fé e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores (art. 4.º, III, do CDC).

Nesse viés, a cobertura do atendimento de emergência negado implicou risco imediato à vida ou à higidez física do autor, configurando falha na prestação do serviço securitário contratado, razão pela qual a operadora do plano de saúde responde pelos danos causados ao autor.

De acordo com a legislação aplicável, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, presumindo-se exagerada a restrição de direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, enquadrando-se nessa previsão o prazo de carência contratual imposto ao usuário, notadamente tratando-se de procedimento de urgência ou emergência (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC).

Portanto, é abusiva a cláusula contratual que prevê a carência contratual, impedindo a realização de cirurgia médica de emergência antes do dia 30/06/2013.

O contexto probatório atestou que o autor recebeu o diagnóstico médico de catarata no olho direito, necessitando "de emergência para fazer vitrectomia anterior e aplicação de triocinolona" (fl. 51). E diferente do alegado pela ré, a cobertura reclamada não deveria ser submetida ao período de carência contratual, em face da natureza do serviço contratado e da urgência/emergência do procedimento prescrito. Assim, é legítimo o pedido de ressarcimento do valor pago pelo segurado em 13/03/2013, equivalente a R$8.000,00, mais os acréscimos legais (fl. 52).

Por outro lado, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento desnecessário ao segurado e à sua família, sendo certo que a conduta omissiva e defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, lesionando a integridade moral do autor, já abalado e emocionalmente fragilizado pela doença. É que a saúde, como bem extraordinariamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem.

Assim, a assistência à saúde prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito fundamental à vida e à dignidade humana. A cobertura securitária negada e o condicionamento da prestação do serviço à exigência ilegal, motiva e legitima o pleito indenizatório moral reclamado pelo segurado.

Demais, não é crível sustentar que o autor sofreu mero aborrecimento, fato do cotidiano e não indenizável. Ao invés disso, a conduta da ré causou iminente perigo de dano ao segurado, com risco à sua integridade física.

Assim, considerando-se que a valoração da compensação moral deve atender ao princípio da razoabilidade, segundo a intensidade e os efeitos da lesão, bem como deve objetivar o desestímulo à conduta lesiva, arbitro o prejuízo moral suportado pelo autor no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em face do exposto, julgo parcialmente procedente o pedido inicial para, reconhecendo que a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência é nula de pleno direito, condenar a ré a pagar ao autor os seguintes valores: a) R$8.000,00 (oito mil reais), em decorrência do dano material suportado, mais correção monetária desde o desembolso (fl. 52) e juros legais a partir da citação; e b) R$5.000,00 (cinco mil reais), pelos danos morais experimentados, valor a ser corrigido em consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a partir desta data, extinguindo o processo, com resolução de mérito, com fundamento no art. 269, I, do CPC. Deixo de condenar a vencida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, por força legal (art. 55, da Lei n.º 9.099/95).

Publique-se. Registre-se. Intimem-se. 

Após o trânsito em julgado, formulado o pedido, providencie-se a atualização da dívida e intime-se a devedora para o pagamento da obrigação constituída, no prazo legal, sob pena da multa prevista no art. 475-J, do CPC. Decorrido o prazo, adotar-se-ão as medidas constritivas cabíveis, ficando o credor ciente de que, frustradas as medidas empreendidas, o processo será arquivado (art. 51, da Lei n.º 9.099/95), sem prejuízo do desarquivamento, caso comprovada a existência e a localização de bens penhoráveis, de titularidade da devedora.